נקודות חשובות בפוליסת אובדן כושר עבודה

מבזק מקצועי ב.חיים / פנסיה / גמל

פוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה – הגדרות ונקודות חשובות שיש לשים לב אליהן

יוסי ברונהיים-C L U

ביטוח אובדן כושר עבודה מכסה את הסיכון של אובדן כושר העבודה עקב מחלה או תאונה. כאשר המבוטח אינו יכול לעבוד ולהשתכר, חברת הביטוח תפצה אותו בסכום חודשי כל זמן, שהינו נמצא באובדן כושר עבודה (או עד סיום הפוליסה). ביטוח זה הינו חשוב לכל עובד, שהרי באובדן כושר עבודה לא רק שהמשפחה צריכה להמשיך להתקיים אלא, שיש הוצאות טיפול בנכה שלא היו בעבר.

יש לקחת בחשבון, שפוליסה זו אינה זולה כלל. הבעיות העיקריות בפוליסה זו הינן ההגדרות – מתי המבוטח נמצא באובדן כושר עבודה? ומה גובה הפיצוי לו הוא זכאי?

בפוליסת ביטוח חיים, חברת הביטוח משלמת לשאירי המבוטח לאחר מות המבוטח.

המוות הינו אירוע ברור, או שהמבוטח חי או שהוא מת.

לא כן בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה. לעיתים, נדמה למבוטח, שהוא נמצא באובדן כושר עבודה, אבל בבדיקה של ההגדרות בפוליסה יסתבר לו, שהוא כלל לא מכוסה.

מאמר זה מפרט את ההגדרות החשובות בפוליסה, שיש לשים לב אליהן לפני החתימה על מסמכי הפוליסה.

הגדרת מקצוע / עיסוק

העיסוק או המקצוע של המבוטח הינו ’’העוגן’’ אליו הביטוח מתייחס. לכן, חשוב להגדיר במדויק את העיסוק/המקצוע. אין להרחיב את ההגדרה יותר מדי, ואין לצמצמה יותר מדי.

למשל רופא, שהינו מנתח עיניים בבית חולים ירשום בדיוק ’’רופא מנתח עיניים בבית חולים ’’. אם ירשם רק ’’רופא’’ ועקב מחלה או תאונה הרופא יאבד את יכולתו לנתח, חברת הביטוח לא תפצה את הרופא מאחר, שעקרונית הוא יכול לעבוד כרופא משפחה בקופת חולים.

דוגמא נוספת: יועץ מס ירשום ’’יועץ מס’’ ולא ירשום ’’פקיד’’ למרות, שהוא מבצע את עבודתו במשרד, אחרת חברת הביטוח תוכיח שהוא יכול לעסוק בתיוק, ולכן אין הוא מצוי באובדן כושר עבודה.

מקרה הביטוח

מקרה הביטוח מתחלק ל-2 :

א. אובדן כושר עבודה חלקי – מ-25% עד 75% .

ב. אובדן כושר עבודה מלא (מוחלט)- מ- 75% ומעלה.

כל אחד מהביטוחים הינו בפוליסה (נספח) נפרדת, ומומלץ לרכוש את שני הביטוחים.

קורה לא פעם, שלמבוטח יש רק אובדן כושר עבודה מוחלט ואינו מכוסה באובדן כושר עבודה הנמוך מ-75%. סטטיסטית, יש סיכוי גבוה יותר, שאובדן הכושר יהיה בטווח 25% – 75% מאשר מעל 75%. לכן, יש לוודא, שקיימים שני מקרי הביטוח .

הגדרת אובדן כושר עבודה מוחלט

בביטוחי אובדן כושר עבודה קיימות שתי הגדרות בסיסיות כלהלן (ולהן קיימות ורסיות שונות):

א. הגדרה א’

המבוטח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה בהתקיים שני התנאים:

1. עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות, הכושר לעסוק באופן זמני או קבוע במקצוע או בעיסוק בהם עסק לפני מקרה הביטוח.

2. אינו עוסק בפועל בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, ניסיונו והכשרתו.

ב. הגדרה ב’

המבוטח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה בהתקיים שני התנאים:

1. עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות, הכושר לעסוק באופן זמני או קבוע במקצוע או בעיסוק בהם עסק לפני מקרה הביטוח.

2. אינו עובד בפועל בעבודה כלשהיא.

שני התנאים מס’ 2 בהגדרות הנ’’ל הינם בעייתיים.

לא ברור מהו ’’עיסוק סביר’’, זו הגדרה רחבה מאוד, שהרי מהנדס יכול לעבוד על סמך הכשרתו גם כהנדסאי וגם כטכנאי ואולי גם כשרטט, ואז לא יהיה זכאי לפיצוי מחברת הביטוח? ברור, ששכרו יהיה נמוך יותר, אבל לא זו הכוונה מלכתחילה. מהנדס רוצה לקבל פיצוי א.כ.ע אם לא יכול לעבוד כמהנדס.

גם ההגדרה ’’עבודה כלשהיא’’ אינה לטובת המבוטח. הגדרה זו עומדת בסתירה לכאורה, לסעיף אחר בפוליסה הדן בגובה הפיצוי, כאשר המבוטח באובדן כושר עבודה מוחלט, כן עובד בעבודה אחרת. לכן, הגדרה נכונה למבוטח הינה סעיף 1 בלבד:

המבוטח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות, הכושר לעסוק באופן זמני או קבוע במקצוע או בעיסוק בהם עסק לפני מקרה הביטוח.

הגדרה כזו ביחד עם הגדרה נכונה של העיסוק או המקצוע יעניקו, בסיס איתן לפוליסה.

הגדרת אובדן כושר עבודה חלקי

מבוטח עלול להגיע למצב של אובדן כושר עבודה חלקי בשתי דרכים:

א. היה באובדן כושר עבודה מוחלט ולאחר מכן חזר כושרו לעבוד באופן חלקי בעיסוקו או מקצועו.

ב . המבוטח הינו באובדן כושר עבודה חלקי (בלי שהיה באובדן כושר עבודה מוחלט תחילה).

עקרונית, הפיצוי של חברת הביטוח צריך להיות זהה בשני המצבים לעיל. אולם בפועל, בחלק מהפוליסות, הפיצוי במקרה א’ הינו לשנה או שנתיים בלבד, בעוד שבמקרה ב’ הפיצוי הינו עד תום הפוליסה (בדר’’כ גיל פרישה לפנסיה). לכן, יש לוודא שהגדרת א.כ.ע חלקי מתייחס לשני המצבים הנ’’ל, והפיצוי הינו עד תום הפוליסה.

ייחוס לכל עיסוק

יתכן מצב, שלמבוטח יש מספר עיסוקים. אם נחזור לדוגמת הרופא המנתח, הוא יכול להיות גם מנהל מחלקה בבי’’ח. פגיעה ביכולתו לנתח, לא בהכרח תפגע ביכולתו לנהל את המחלקה בראשה הוא עומד. חברת הביטוח מוכנה לשלם פיצוי, גם אם יש פגיעה רק באחד העיסוקים ואילו בעיסוק האחר המבוטח ממשיך לעבוד. זאת, ניתן להשיג ע’’י הוספת הפסקה הבאה:

1. מוצהר ומוסכם בזה, כי התחייבות המבטח וכל ההגדרות בפוליסה זו יוחסו בנפרד לכל אחד ואחד מהעיסוקים ו/ או המקצועות של המבוטח כמוגדר לעיל. יכולתו של המבוטח לעסוק באחד מעיסוקיו לא תמנע ממנו את מימוש זכויותיו היה ונפגע בעיסוק ו/או במקצוע אחר בהתאם להגדרות הפוליסה.

2. היה ונפגע המבוטח בעיסוק/ מקצוע ספציפי מתוך עיסוקים/ מקצועות כמוגדר לעיל, תיבדק סך הכנסתו מעיסוק/ מקצוע ספציפי זה מתוך כלל הכנסותיו המבוטחות בפוליסה ותשלום הפיצוי למבוטח יהיה בהתאם ליחס זה , ללא קשר לעיסוקים/ מקצועות האחרים.

הגדרת ההכנסה

לשכיר ולעצמאי ניתן להגדיר: הכנסת עבודה מכל מקור שהוא, לרבות משכורת.

אבל, חבר בעל שליטה, שמושך דיבידנד מהחברה שבבעלותו, צריך לשקול האם לצרף לסך ההכנסה המבוטחת בפוליסה גם את הכנסותיו מדיבידנד. בצורה גסה ניתן לנסח את השיקול כלהלן:

אם באובדן כושר עבודה של המבוטח, העסק לא ימשיך לפעול אזי, מומלץ לבטח גם הכנסה זו. לעומת זאת, אם העסק ימשיך לפעול באמצעות שותפים נוספים, וההכנסות מהדיבידנד צפויות לגדול, אזי צריך לשקול לבטח רק את ההכנסה כשכיר בעל שליטה. כך, שהגידול הצפוי בדיבידנד לא יפגע בפיצוי המתאים להכנסת השכיר. זאת מאחר, שהפיצוי של חברות ביטוח מבוסס על ההפרש בין השכר המבוטח בפוליסה ובין ההכנסות בפועל כאשר המבוטח נמצא ב-א.כ.ע.

הגדרת פיצוי חודשי מלא

סכום הפיצוי החודשי, הרשום בדף פרטי הביטוח יוגדר כסכום ביטוח עבור מבוטח הנמצא באובדן כושר עבודה מוחלט.

הגדרת פיצוי חודשי חלקי

עבור מבוטח הנמצא בא.כ.ע חלקי קיימות בדר’’כ שתי הגדרות הקובעות את גובה הפיצוי:

הגדרה א’
פיצוי חודשי מלא כפול שיעור חלקיות א.כ.ע.

הגדרה ב’
פיצוי חודשי מלא כפול שיעור חלקיות א.כ.ע, כפול 1.33.

נניח שהפיצוי החודשי המלא ב-75% א.כ.ע הינו 10,000 ש’’ח לחודש. הפיצוי ב-א.כ.ע חלקי של 70% יהיה כלהלן:

לפי הגדרה א’- 10,000 * 70% = 7,000 ש’’ח לחודש.

לפי הגדרה ב’- 10,000 * 70% * 1.33= 9,300 ש’’ח לחודש.

ברור שהגדרה ב’ עדיפה.

גובה הפיצוי החודשי – אובדן כושר עבודה

גובה הפיצוי החודשי, שיקבל המבוטח אם יהיה ב-א.כ.ע, הינו פונקציה של 3 גורמים:

1. אחוז אובדן כושר העבודה.

2. הכנסתו כאשר הוא נמצא ב-א.כ.ע.

3. סוג העיסוק בו הוא עוסק כשהוא נמצא ב-א.כ.ע.

אפשר להגדיר 3 מצבים ואת גובה הפיצוי בהם כלהלן:

1. נמצא המבוטח באובדן כושר עבודה מוחלט, ואינו עובד בכל עבודה שהיא, תשלם חברת הביטוח פיצוי חודשי מלא.

2. נמצא המבוטח ב-א.כ.ע. מוחלט, ועובד בעבודה כלשהיא, למעט עבודה בה עבד ערב קרות מקרה הביטוח, לפי הגדרת עיסוק/מקצוע לעיל, ופחתה הכנסתו מההכנסה שלפני קרות מקרה הביטוח, תשלם חברת הביטוח פיצוי חודשי מלא, ובתנאי, שהכנסתו החודשית ביחד עם הפיצוי המלא לא יעלו על מלוא ההכנסה החודשית שהייתה למבוטח לפני א.כ.ע.

3. נמצא המבוטח באובדן כושר עבודה חלקי, תשלם חברת הביטוח פיצוי חודשי חלקי.

פיצוי מקסימאלי

הפיצוי החודשי למבוטח כאשר נמצא באובדן כושר עבודה, לא יעלה על 75% מהכנסתו הממוצעת ב-12 החודשים שלפני האירוע, שבגינו נמצא המבוטח באובדן כושר עבודה.

פיצוי זה כולל פיצוי מכל חברות הביטוח וקרנות הפנסיה.

לכן, אין טעם בפוליסה שבה סכום הביטוח עולה על 75% מההכנסה. גם אין טעם לעשות 2 פוליסות בשתי חברות ביטוח נפרדות, כאשר סך הביטוח עולה על 75% מההכנסה.

עם זאת, בפוליסה קיימת אפשרות לא לכלול בפיצוי את קצבת הנכות מעבודה מהמוסד לביטוח לאומי, ואז סך הפיצוי משני המקורות יכול להתקרב לשכר ברוטו (מלפני א.כ.ע) ולפעמים לעלות עליו .

כיסוי איידס

בכל פוליסה קיים סעיף ’’חריגים’’, סעיף זה כולל מצבים שאותם הפוליסה אינה מכסה. אחד החריגים הינו הידבקות במחלת האיידס, למעט אם המבוטח נדבק עקב טיפול רפואי שקיבל. מבוטח שעוסק בתחום הרפואה (רופא, אח וכו’) צריך לדרוש, שהחרגה זו תבוטל.

תקופת ביטוח אובדן כושר עבודה

היום, גיל הפרישה לפנסיה הינו 64 לאישה ו-67 לגבר. יש לוודא, שהביטוח תקף עד גיל זה. בפוליסות ישנות תקופת הביטוח הינה עד גיל 60 באישה וגיל 65 בגבר.

תקופת תשלום הפיצוי

חברת הביטוח אמורה לשלם את הפיצוי החודשי עד תום תקופת הביטוח, וכל עוד המבוטח בלתי כשיר לעבודה, מוחלט או חלקי. יש לשים לב, שישנן פוליסות בהן תקופת הפיצוי קצרה יותר.

תקופת המתנה

זו תקופה מוגבלת בזמן, שתחילתה עם תחילת אובדן כושר עבודה, שבה המבוטח איננו זכאי לפיצוי. מטרת תקופת ההמתנה היא לחסוך מחברות הביטוח לעסוק בתביעות קטנות כאשר עדיין לא בטוח, שהמבוטח אכן נמצא באובדן כושר עבודה. בצורה זו גם הפרמיה נמוכה יותר.

בפוליסות ישנות, תקופת ההמתנה הייתה 6 חודשים, ובפוליסות חדשות יותר הוקטנה התקופה ל-3 חודשים. היום ניתן להקטינה ל-1 חודש. יתרה מכך, במקרים מסוימים, כמו אשפוז בבי’’ח לאחר קרות מקרה הביטוח, תקופת ההמתנה יורדת ל-8 ימים או יום אחד.

יחד עם זאת יש לזכור, כי שיחסית לתקופת אובדן כושר העבודה שעלולה להימשך שנים, פיצוי נוסף של חודש או חודשיים לא יעלו ולא יורידו, וככל שתקופת ההמתנה קצרה יותר, הפרמיה החודשית לחברת הביטוח גבוהה יותר.

שחרור מתשלום פרמיות

בתקופת אובדן כושר עבודה ניתן לשחרר את המבוטח (שהכנסתו ירדה או נפסקה כליל) מתשלום הפרמיות הן לביטוח א.כ.ע, והן לביטוחים נוספים הנמצאים באותה פוליסה.

מבוטח יכול להיות ב-א.כ.ע זמני ולאחר פרק זמן לחזור לעבודה מלאה. שחרור מתשלום פרמיות יבטיח את המשך ביטוח אובדן כושר עבודה. כמו כן, שחרור מתשלום פרמיות יבטיח גם המשך ביטוחים אחרים הנמצאים בפוליסה, כמו ביטוח חיים או צבירה לחסכון.

פרמיה

הפרמיה, שבעל הפוליסה משלם יכולה להיות קבועה לאורך כל שנות הפוליסה, או פרמיה משתנה שעולה מידי שנה. כדי להחליט מהי הפרמיה הזולה יותר (בסה’’כ לאורך כל שנות הפוליסה), יש לבקש מסוכן הביטוח את שני סוגי הפרמיות לאורך השנים, ולהוון את סדרת הנתונים.

לפרמיה משתנה יש יתרון אחד ברור: הפרמיה הקבועה הינה גבוהה יותר (יחסית למשתנה) בשנים הראשונות של הפוליסה, מתוך הנחה שבסוף שנות הפוליסה נשלם פרמיה נמוכה יחסית לפרמיה המשתנה. עם זאת, יתכן שבעוד מספר שנים תהיה בשוק פוליסה חדשה, שתהיה טובה יותר מבחינת הכיסוי הביטוחי עם פרמיות נמוכות יותר, ואז יהיה כדאי להחליף את הפוליסה, או שמכל סיבה שהיא, המבוטח לא יהיה מעוניין להמשיך בפוליסה זו.

בחירה בפרמיה קבועה תיצור מצב, שתשולם פרמיה גבוהה בתחילת הדרך בלי שינוצלו ’’השנים הזולות’’ בסוף תקופת הפוליסה.

סכום ביטוח

כאמור, יש לוודא שסכום הביטוח לא יעלה על 75% מההכנסה .